معاینه و ارزیابی روانشناختی کودکان

روانپزشکی کودک

معاینه و ارزیابی روانشناختی کودکان 

هدف از ارزیابی روانپزشکی کودک تعیین عملکرد کلی کودک و از جمله مشکلات هیجانی و رفتاری فعلی و دیرپای او است. لازم است در حین ارزیابی الگوهای رشد کودک بررسی شود، زیرا اختلالات روانپزشکی در این گروه سنی اغلب به صورت عدم دستیابی به نقاط شاخص رشد ظهور می کنند.نکات مربوط به رشد که بایستی بررسی شوند عبارتند از مهارتهای مورد انتظار در حوزه های اجتماعی، حرکتی، زبانی، و هوشی. در حین ارزیابی، بالینگر باید نقش بسیاری عوامل مختلف موثر بر کودک از جمله سلامتی و نمو زیستی، خلق و علایم رفتاری و خانواده و عوامل نحصیلی و محیطی را مدنظر قرار دهد.

در پایان ارزیابی، باید مشخص شود که کودک تا چه میزان از ملاکهای مورد انتظار سن تقویمی خود عقب مانده است و چه میزان تخریب بر اثر عوامل رفتاری و هیجانی ایجاد شده است. علاوه بر این عوامل محیطی که ممکن است سبب تضعیف یا بهبود عملکرد کودک شوند، بایستی مورد ارزیابی قرار گیرند.

ارزیابی جامع کودک عبارت است از:

• مصاحبه ی بالینی با والدین،
• کودک و خانواده،
• اخذ اطلاعاتی در مورد عملکرد فعلی کودک در مدرسه و
• ارزشیابی استاندارد سطح هوشی و پیشرفت تحصیلی کودک.    در برخی موارد آزمونهای رشدی و ارزیابی های عصبی روانی مفید است. از آنجا که ارزیابی روانی کودکان بندرت از سوی کودک شروع می شود، بالینگر برای درک دلیل ارجاع باید اطلاعات را از خانواده،مدرسه و هر یک از نهادهای درگیر جامعه جمع آوری کند. در برخی موارد دادگاه یا موسسات حمایت کودکان اقدام به ارزیابی روانی کودک می کنند.

هر چند کودکان ممکن است در مورد نشانه های مربوط به خلق و تجارب درونی نظیر پدیده های سایکوتیک، غمگینی، ترس و اضطراب اطلاعات با ارزشی ارائه کنند، ولی اغلب در مورد زمان بندی نشانه ها دچار اشکال می شوند. و گاهی در مورد رفتارهایی که برایشان دردسر  ایجاد کرده، ساکت می مانند و چیزی نمیگویند.

بچه های خیلی کوچک اغلب از بیان کلامی تجاربشان ناتوان هستند و احساسات و اشتغال های ذهنی خود را در محیط بازی بهتر نشان می دهند.

گام اول در ارزیابی جامع کودک یا نوجوان کسب شرح کامل مسائل جاری و سابقه ی وضعیت روانی و طبی کودک است. این کار در مورد کودکان سنین مدرسه معمولاً در حضور والدین انجام می شود.

اما نوجوانان را می توان ابتدا به تنهایی ملاقات نمود و درک آنها را از موقعیت بررسی نمود. مصاحبه و مشاهده ی کودک قدم های بعدی محسوب می شوند و پس از آن آزمون روانشناختی انجام می گیرد.

مصاحبه بالینی حداکثر انعطاف پذیری را درک پیدایش مشکلات و تعیین نقش عوامل استرس زای محیطی فراهم می کند، ولی این مصاحبه ممکن است بطور منظم همه ی حوزه های بالینی را در بر نگیرد.

برای بالا بردن میزان اطلاعات، بالینگر می تواند از مصاحبه ساختار یافته و مصاحبه ی نیمه ساختار یافته نظیر جدول زمانی کیدی برای اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنی(K-SADS)، و مصاحبه های نیمه ساختار یافته نظیر جدول زمانی مصاحبه تشخیصی کودکان موسسه ملی بهداشت روانی ویرایش(NIMH DISC IV) IV و مقیاس های رتبه بندی نظیر فهرست رفتاری کودک و مقیاس رتبه بندی آموزگار یا والدین کورنورز برای ADHD استفاده نماید.

هنگام ارزیابی جامع کودک اغلب منابع مختلف نظیر والدین، آموزگاران و مشاورین مدرسه، اطلاعات متناقض یا متفاوتی در مورد یک کودک ارائه می کنند. بالینگر وقتی با اطلاعات متناقض روبرو شد، باید درک کند که این تفاوت ها ممکن است بازتاب تصویر واقعی کودک در زمینه های مختلف باشد.

وقتی شرح حال کامل از والدین کسب شد، کودک معاینه می شود، عملکرد فعلی او در خانه و مدرسه ارزیابی می شود و آزمونهای روانشناختی تکمیل می گردد و آنگاه بالینگر با استفاده از مجموع اطلاعات بدست آمده، بهترین تشخیص تخمینی را می گذارد و بر اساس آن توصیه هایی به عمل می آورد.

مصاحبه های بالینی

برای انجام مصاحبه ای مفید با کودک در هر سنی، بالینگر باید با رشد بهنجار آشنایی داشته باشد تا بتواند پاسخ های کودک را از دیدگاهی متناسب بررسی کند. برای مثال ناراحتی یک کودک خردسال هنگام جدا شدن از پدر یا مادر و فقدان صراحت یک کودک دبستانی در مورد هدف مصاحبه کاملاً طبیعی است و نباید به عنوان نشانه های روانی تعبیر شود. به علاوه رفتاری که در یک کودک 2 ساله طبیعی است (مثلاً قشقرق) اگر در نوجوانی 17 ساله دیده شود معنایی متفاوت دارد.

نخستین وظیفه مصاحبه گر این است که کودک را در مصاحبه وارد کند و حس تفاهم را در وی ایجاد کند بطوری که کودک در جریان مصاحبه احساس راحتی کند. مصاحبه گر باید دریابد مفهوم هدف مصاحبه از نظر کودک چیست و بپرسد پدر یا مادر در این مورد به او چه گفته اند. اگر کودک در مورد دلیل مصاحبه سردرگم باشد، معاینه کننده می تواند به طور خلاصه نگرانی های والدین را به شکلی حمایتگرانه و متناسب با رشد کودک بیان کند.

در جریان مصاحبه بالینگر باید در مورد روابط کودک با اعضای خانواده، همسالان، عملکرد رفتاری و تحصیلی کودک در مدرسه و فعالیت هایی که برای کودک لذت بخش است، اطلاعاتی بدست آورد. برداشت کلی از عملکرد شناختی کودک جزیی از معاینه وضعیت روانی است.

میزان رازداری در ارزیابی کودک به سن او بستگی دارد. یعنی در مورد کودکی خردسال در اکثر موارد می توان تمام اطلاعات اختصاصی را با پدر و مادر در میان گذاشت، در حالی که در مرد یک نوجوان رعایت رازداری منطقی به نظر می رسد. به کودکان سنین مدرسه و بزرگتر از آن می توان گفت که اگر بالینگر نگران آن باشد که کودک برای خود یا دیگران خطری داشته باشد، می تواند موضوع را با افراد بالغ دیگر در میان بگذارد.

به عنوان بخشی از ارزیابی روانی کودکان در هر گروه سنی، بالینگر باید میزان ایمنی کودک را در محیط خودش ارزیابی کرده و در مورد اینکه کودک قربانی سوء رفتار یا مسامحه است یا خیر از قضاوت بالینیش استفاده کند. در صورتی که بالینگر سوء رفتار با کودک مشکوک است، بایستی مراتب را به موسسه حمایت کودکان محل اطلاع داد.

در اواخر مصاحبه می توان به شیوه ای باز از کودک خواست اگر مطلب دیگری برای گفتن دارد بیان کند. از هر کودکی باید بخاطر همکاری او تعریف و تمجید شود و از وی بخاطر شرکت در مصاحبه تشکر به عمل آید و مصاحبه باید با حالتی مثبت پایان یابد.

شیرخواران و بچه های کوچک

ارزیابی بچه های شیرخوار معمولاً با حضور والدین شروع می شود، چون بچه های خیلی کوچک ممکن است از موقعیت مصاحبه بترسند. مصاحبه با حضور والدین بهترین فرصت برای بالینگر است تا تعامل والدین_شیرخوار را ارزیابی کند.

شیرخواران ممکن است به دلایل گوناگون از جمله تحریک پذیری شدید، دشواری در آرام گرفتن، اشکال در غذا خوردن، اشکال در وزن گیری، اختلال خواب، رفتار انزوایی، عدم شرکت در بازی و تاخیر رشد ارجاع شده باشند.

حوزه های کارکردی که از سوی بالینگر ارزیابی می شود عبارتند از:

• رشد حرکتی
• سطح فعالیت
• ارتباط کلامی
• توانایی شرکت در بازی
• مهارت های حل مسئله
• انطباق با امور معمول روزانه
• روابط و پاسخدهی اجتماعی.

سطح رشدی عملکرد کودک با مشاهده او ضمن مصاحبه و نیز با مقیاس های استاندارد رشد تعیین می شود. مشاهده بازی سطح رشد کودک را آشکار می سازد و بازتاب وضعیت هیجانی و اشتغالات ذهنی کودک است. معاینه کننده با اتخاذ حالتی بازیگوشانه یا استفاده از بازی هایی مانند دالی موشه می تواند با شیرخوار 18 ماهه یا کوچکتر تعامل داشته باشد.

کودکان بین 18 ماه و 3 سال را می توان در اتاق بازی زیر نظر گرفت. کودکان 2 ساله یا بزرگتر ممکن است با بازی نمادین با اسباب بازی ها بیش از مصاحبه مطالب را آشکار می سازند.

استفاده از عروسک و اسباب بازی در مورد کودکان زیر سن 6 سال غالباً روش موثری برای کسب اطلاعات است، بخصوص اگر سوالات معطوف به عروسک باشد تا کودک.

کودکان سنین مدرسه

برخی از کودکان سنین مدرسه به هنگام صحبت با یک فرد بزرگسال احساس راحتی می کنند، در برخی دیگر به علت ترس، اضطراب، مهارتهای کلامی ضعیف یا میل به نافرمانی احساس ناراحتی می کنند. کودکان سنین مدرسه معمولاً جلسه 45 دقیقه ای را تحمل می کنند. اطاق باید فضای کافی داشته باشد تا کودک بتواند در آن قدم بزند، ولی نه آنقدر بزرگ که تماس صمیمانه بین معاینه کننده و کودک کاهش یابد.

بخشی از مصاحبه را می توان به بازی سازمان نیافته اختصاص داد و اسباب بازی های گوناگونی برای جلب توجه کودک و آشکار سازی مایه های ذهنی و احساسات او فراهم کرد. توجه کودکان کلاسهای پایین را می توان به کمک اسباب بازی های داخل اتاق جلب کرد، اما تا کلاس ششم کودکان ممکن است از فرآیند مصاحبه احساس راحتی بیشتری نموده و کمتر به طور خود به خود به بازی روی آورند.

در بخش اول مصاحبه برداشت کودک از دلایل ملاقات بررسی می شود. بالینگر باید تاکید کند که مصاحبه به دلیل انجام کاری نادرست از جانب کودک صورت نمی گیرد. روش هایی که می توانند ابراز احساسات کودک را تسهیل کنند عبارتند از:

• درخواست از کودک برای کشیدن یک شخص
• اعضاء خانواده اش
• شکل یک خانه
• و سپس پرسش از کودک در مورد این شکل ها.
• از کودک خواسته شود سه آرزوی خود را بیان کند.
• بدترین و بهترین خاطره اش را تعریف کند
• بگوید اگر در یک جزیره ای متروک زندگی کند ترجیح می دهد چه کسی با او باشد.
• بازی هایی مثل نقاشی مشترک با خطوط کج و معوج

ممکن است باز شدن باب گفتگو را تسهیل کند (در این بازی ابتدا معاینه کننده خطی پیچ و خم دار می کشد و بعد کودک و معاینه کننده به نوبت آن را ادامه می دهند).

سوالاتی باز همراه با گزینه های چندگانه در کودکان سنین مدرسه ممکن است کاملترین پاسخ ها را برانگیزد. پرسش های ساده و بسته (بلی- خیر) ممکن است اطلاعات زیادی به همراه نیاورد و سوالاتی کاملاً باز کودکی را که قادر به پردازش روایت ها از نظر زمانی نیست گیج کند.

این واکنش ها ممکن است موجب شود کودک فقط شانه های خود را بالا بیندازد. استفاده از اشارات غیر مستقیم نظیر “من بچه ای را می شناختم که وقتی از همه دوستانش دور می شد بسیار احساس غمگینی می کرد” کمک کننده است، هر چند بالینگر باید مراقب باشد که کودک را به تایید آنچه تصور می کند که بالینگر مایل به شنیدن است سوق ندهد.

کودکان سنین مدرسه در کمک به بالینگر در مقایسه خلق ها و احساس ها از طریق درخواست از کودک برای درجه بندی احساس از 1 تا 10 بر روی یک مقیاس واکنش مثبت نشان می دهند.

مهدیه رادپور کارشناس ارشد مشاوره خانواده

مرکز مشاوره و امور روانشناختی رهبان