معاینه روانپزشکی سالمندان چگونه است؟

معاینه روانپزشکی سالمندان

سالمندان با پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات روانی در فرد سالمند ارتباط دارد. این رشته روانپزشکی هم چنین با عمر طولانی نیز سر و کار دارد، افرادی که انطباق روانی سالمی با زندگی خود حاصل می کنند احتمالا بیشتر از افراد تحت فشار مشکلات هیجانی عمر می کنند.

به همین دلیل معاینه روانپزشکی سالمندان مستلزم دانشی تخصصی است. تظاهرات بالینی، بیماریزایی و پاتوفیزیولوژی اختلالات روانی در افراد سالمند اغلب با بالغین جوانتر متفاوت است. درمان و تشخیص در افراد مسن ممکن است مشکلتر از درمان افراد جوانتر باشد. زیرا افراد مسن ممکن است بطور همزمان دچار معلولیت و بیماری های طبی مزمن بوده، داروهای زیادی مصرف کنند و مبتلا به اختلالات شناختی باشند.

اطلاعات مربوط به شیوع اختلالات روانی در افراد مسن تغییرات وسیعی را نشان می دهد، اما طبق یک برآورد محافظه کارانه 25 درصد افراد سالمند دچار نشانه های مهم روانی هستند. در سال 2000 تعداد سالمندان دچار بیماری روانی حدود 9 میلیون نفر برآورد شد. انتظار می رود این رقم تا اواسط این قرن به 20 میلیون نفر افزایش یابد. در سال 1991 از سوی برد روانپزشکی و نورولوژی امریکا روانپزشکی سالمندان به عنوان فوق تخصص اعلام شد و امروزه روانپزشکی سالمند سریعترین رشد را در بین سایر رشته های روانپزشکی دارد.

معاینه روانپزشکی بیماران سالمند

تهیه شرح حال روانپزشکی و معاینه وضعیت روانی افراد سالمند تابع همان قالب بالغین جوان است، اما به دلیل شیوع بالاتر اختلالات شناختی در افراد سالمند، روانپزشک باید مشخص کند که آیا بیمار ماهیت و هدف معاینه را می فهمد یا خیر. اگر بیمار دچار تخریب شناختی باشد، باید شرح حال مستقلی از خانواده یا مراقبین اخذ شود، اما حتی در صورت تخریب شناختی هم روانپزشک باید بیمار را به تنهایی ملاقات کند تا حریم رابطه پزشک-بیمار حفظ شود و افکار خودکشی یا تفکر پارانوئید که ممکن است در حضور بستگان یا پرستار ابراز نشود، آشکار گردد.

هنگام انجام معاینه بیمار سالمند، باید به خاطر داشت که سالمندان مختلف تفاوتهای زیادی با همدیگر دارند. در معاینه بیمار سالمند باید توجه داشت که آیا وی فرد 75 ساله سالمی است که اخیرا از شغل دومش بازنشست شده است یا پیرمرد 96 ساله ضعیف و فرتوتی است که با مرگ دختر 75 ساله اش که از او مراقبت می کرد تنها قوم و خویش خود را از دست داده است؟

شرح حال روانپزشکی

شرح حال کامل روانپزشکی شامل شناسایی مقدماتی (اسم، سن، جنس، وضعیت تاهل)، شکایت عمده سابقه بیماری فعلی، سابقه ی بیماری های قبلی و سوابق شخصی و خانوادگی است. مرور دقیق داروها (از جمله داروهای قابل وصول بدون نسخه) که بیمار در حال حاضر مصرف می کند و یا اخیرا مصرف کرده است نیز حائز اهمیت است. بیماران بالاتر از 65 سال اغلب شکایات ذهنی در مورد اختلالات جزئی حافظه، نظیر فراموش کردن اسم اشخاص یا فراموش کردن جای اشیاء دارند.

مشکلات خفیف شناختی نیز ممکن است به دلیل اضطراب در موقعیت مصاحبه پیدا شود. این اختلال حافظه مربوط به سن اهمیتی ندارد و اصطلاح فراموشکاری خوش خیم برای توصیف این پدیده ها به کار می رود. سابقه ی دوران کودکی و نوجوانی بیمار ممکن است حاوی اطلاعاتی در مورد سازماندهی شخصیتی بیمار باشد و سرنخ های مهمی در مورد روش های مدارا و مکانیسم های دفاعی در هنگام استرس بدست دهد. سابقه مشکلات یادگیری یا کژکاری خفیف مغزی حائز اهمیت است.

روانپزشک باید در مورد دوستان، ورزش، تفریحات، فعالیت های اجتماعی و کار سوال کند. سابقه ی شغلی باید شامل احساس بیمار در مورد کار، روابط با افراد همکار، مشکلات با مافوق و نگرش نسبت به بازنشستگی باشد. هم چنین باید در مورد نقشه های آینده بیمار سوال شود و مشخص شود بیم ها و امیدهای بیمار کدامند.

سابقه ی خانوادگی باید شامل توصیف بیمار از نگرش های والدین و انطباق آنها با سالمندی و در صورت امکان اطلاعاتی در مورد عامل مرگ آنها باشد. مثلا بیماری آلزایمر به صورت یک صفت اتوزومی غالب در 10 تا 30 درصد اولاد والدین مبتلا به این بیماری انتقال می یابد، افسردگی و وابستگی به الکل هم زمینه خانوادگی دارد.

وضعیت اجتماعی فعلی بیمار باید ارزیابی شود: چه کسی از بیمار مراقبت می کند؟ آیا بیمار فرزندی دارد؟ اگر دارد روابط وی با فرزندانش چگونه است؟ سابقه وضعیت مالی بیمار به روانپزشک کمک می کند که نقش ناملایمات اقتصادی را در بروز بیماری فرد ارزیابی کرده و توصیه های درمانی واقع بینانه ای به عمل آورد.

سابقه ی زناشویی عبارت است از توصیف همسر و خصلت روابط با وی. اگر بیمار همسر خود را از دست داده است، روانپزشک باید نحوه سوگواری و مدارا با فقدان را بپرسد. اگر مرگ همسر در طول سال گذشته روی داده است، خطر رویدادهای جسمانی یا روانشناختی ناگوار در بیمار بالا است.

سابقه ی جنسی بیمار شامل فعالیت های جنسی، گرایش، میل جنسی، خودارضایی، روابط خارج از محیط زناشویی و نشانه های جنسی (مانند ناتوانی جنسی یا فقدان احساس ارگاسم) است. بالینگران جوان لازم است بر سوگیری های شخصی در مورد اخذ سابقه جنسی غلبه کنند: تمایلات جنسی در بسیاری از بیماران سالمند موضوع مورد توجهی است و این بیماران از فرصت صحبت در مورد احساس و نگرش های جنسی خود استقبال می کنند.

معاینه وضعیت روانی

معاینه وضعیت روانی نگاهی مقطعی به نحوه تفکر، احساس و رفتار بیمار در جریان معاینه است. در بیمار مسن روانپزشک ممکن است نتواند تنها با یک معاینه به تمام سوالات تشخیصی پاسخ بگوید. ممکن است به دلیل نوسانات وضعیت روانی بیمار معاینه مکرر در این زمینه لازم باشد.

توصیف کلی:

توصیف کلی بیمار شامل ظاهر بیمار، فعالیت روانی حرکتی، نظر بیمار نسبت به معاینه کننده و فعالیت کلامی او است. معاینه کننده باید به اختلالات حرکتی (نظیر راه رفتن شتابنده، قامت خمیده، حرکت شمارشی انگشتان، لرزش و عدم تقارن بدن) توجه نماید. حرکات غیر ارادی دهان یا زبان ممکن است عارضه جانبی داروهای فنوتیازیتی باشد. بسیاری از بیماران افسرده در صحبت و حرکت کند هستند. صورت ماسک مانند در بیماری پارکینسون دیده می شود.

تکلم بیمار ممکن است در حالات سرآسیمگی، شیدایی و اضطراب پرفشار باشد. گریه پنهان و آشکار در افسردگی و اختلالات شناختی دیده شود (بخصوص وقتی بیمار به خاطر ناتوانی در پاسخگویی به سوالات معاینه کننده احساس ناکامی می کند). وجود سمعک یا سایر قرائن ضعف شنوایی مثل درخواست تکرار سوالات باید مورد توجه قرار گیرد.

برخورد بیمار با معاینه کننده (همکاری، سوء ظن، احتیاط، چاپلوسی) ممکن است سرنخ هایی از واکنش های انتقالی احتمالی بدست دهد. بیماران سالمند ممکن است به دلیل انتقال، علی رغم تفاوت سنی، طوری واکنش نشان دهد که گویی پزشک پدر یا مادر آنها است.

ارزیابی عملکرد سالمند: 

بیماران بالای 65 سال باید از نظر توانایی زندگی مستقل و انجام فعالیت های روزمره از جمله دستشویی رفتن، آماده کردن غذا، لباس پوشیدن، نظافت و غذا خوردن ارزیابی شوند. میزان کفایت عملکرد در رفتارهای روزمره در تدوین طرح درمانی بیماران سالمند حائز اهمیت است.

خلق، احساسات و عاطفه: خودکشی از علل شایع مرگ و میر در سالمندان است و ارزیابی افکار خودکشی در این گروه سنی ضروری است. سالمندانی که به فکر خودکشی هستند، بیشتر دلیل آن را تنهایی ذکر می کنند. احساس تنهایی، بی ارزشی، درماندگی و ناامیدی از نشانه های افسردگی هستند و با خطر خودکشی بالایی همراهند.

حدود 75 درصد همه قربانیان خودکشی دچار افسردگی، سوء مصرف الکل و یا هر دو هستند. معاینه کننده باید اختصاصا در مورد افکار خودکشی از بیمار سوال کند، در مورد اینکه آیا احساس می کند دیگر زندگی ارزش زیستن ندارد و کاشکی مرده بود تا کمتر باری روی دوش دیگران باشد. چنین افکاری بخصوص وقتی با سوء مصرف الکل، تنها زندگی کردن، مرگ اخیر همسر، بیماری جسمی و درد جسمی همراه است حاکی از خطر بالای خودکشی باشد.

آشفتگی های خلق بخصوص افسردگی و اضطراب ممکن است در کارکرد حافظه تداخل ایجاد کند. خلق بالا یا سرخوشی ممکن است نشانه دوره شیدایی یا علامتی از یک اختلال دمانس (زوال عقل) باشد. کژکاری لوب پیشانی اغلب موجب حالت داء الضحک می شود، که عبارت است از میل به شوخی و لودگی و بعد خندیدن با صدای بلند. عاطفه بیمار ممکن است سطحی، محدود، کند، یکنواخت یا نامتناسب باشد، که همه ی اینها می تواند نشانگر اختلال افسردگی، اسکیزوفرنی یا کژکاری مغزی باشد.

چنین عاطفه هایی حتی اگر به طور قطعی نشاندهنده ی اختلال خاصی نباشند یافته های ناهنجار مهمی هستند. کژکاری لوب غالب مغز موجب فقدان آهنگ طبیعی تکلم و ناتوانی ابراز احساس از طریق لحن کلام می شود.

اختلالات ادراکی سالمند: 

توهمات و خطاهای حسی در سالمندان ممکن است پدیده های گذرایی باشند که در نتیجه ی کاهش حدت حسی پدید می آیند. معاینه کننده باید به سردرگمی بیمار در مورد زمان و مکان در خلال دوره ی توهمی توجه کند، سردرگمی و عدم وقوف به زمان و مکان حاکی از یک اختلال عضوی است. پرسش در مورد دگرگونی های ادراک بدن در سالمندان از اهمیت خاصی برخوردار است.

از آنجایی که توهمات ممکن است بر اثر تومورهای مغزی و سایر آسیب های موضعی ایجاد شوند، انجام بررسی تشخیصی در اینگونه موارد ممکن است ضروری باشد. بیماری های مغزی موجب اختلالات ادراکی می شود. نشناسی (ناتوانی برای شناخت و تعبیر برداشت های حسی) با بیماری های عضوی مغز ارتباط دارد. معاینه کننده باید به نوع نشناسی توجه نماید (انکار بیماری، انکار بخشی از بدن یا ناتوانی بازشناسی اشیا یا چهره ها).

برون ده کلامی :

این طبقه از معاینه وضعیت روانی سالمندان، زبان پریشی ها را در بر می گیرد که اختلالات برونده کلامی مربوط به ضایعات عضوی مغز هستند. انواعی که بهتر توصیف شده اند عبارتند از:

• زبان پریشی بروکا یا غیر سلیس
• زبان پریشی ورنیکه یا سلیس
• زبان پریشی کلی که ترکیبی از زبان سلیس و غیر سلیس است.

در زبان پریشی بروکا فهم بدون آسیب باقی می ماند، اما توانایی تکلم از بین می رود. بیمار قادر به تلفظ نیست. در این نوع زبان پریشی تکلم با تلفظ نادرست همراه است و حرف زدن ممکن است حالت تلگرافی پیدا کند. یک آزمون ساده برای تشخیص زبان پریشی ورنیکه این است که معاینه کننده به اشیاء معمولی مثل مداد، قلم، دستگیره در و کلید برق اشاره کرده و نام آنها را از بیمار بپرسد. بیمار همچنین ممکن است قادر نباشد اشیاء ساده مانند کلید و کبریت را به کار ببرد. (کردار پریشی فکری حرکتی).

عملکرد دیداری_فضایی:

  افت نسبی در توانایی دیداری- فضایی در سنین پیری طبیعی است. درخواست از بیمار برای کپی کردن اشکال ممکن است در ارزیابی عملکرد مفید باشد. وقتی عملکرد دیداری- فضایی آشکارا مختل است، ارزیابی عصبی- روانشناختی ضرورت دارد.

تفکر:

اختلال تفکر شامل واژه سازی سالاد کلمات، حاشیه پردازی، تفکر مماسی، شل شدن تداعی ها، پرش افکار، تداعی آوایی و انسداد فکر است. فقدان توانایی برای شناخت تفاوت ظریف معانی (تفکر انتزاعی) ممکن است علایم اولیه دمانس باشد. این نوع تفکر را عینی یا تابع لفظ می نامند.

محتوای تفکر باید از نظر هراس، وسواس فکری، اشتغال ذهنی با جسم، یا وسواس عملی ارزیابی شود. افکار خودکشی و دیگرکشی باید مورد بحث قرار گیرد. معاینه کننده باید وجود هذیان و تاثیر آنها را بر زندگی بیمار مشخص کند.

هذیان ممکن است در بیماران بستری در آسایشگاه سالمندان دیده شود و ممکن است دلیل پذیرش آنها وجود هذیان باشد. افکار انتساب یا افکار مربوط به نفوذ بایستی توصیف شود. بیمارانی که مشکل شنوایی دارند ممکن است اشتباها پارانوئید یا شکاک طبقه بندی شوند.

نظام حسی و شناخت:

نظام حسی با کارکرد حس های ویژه در ارتباط است و شناخت به پردازش اطلاعات و نیروی عقلانی گفته می شود. بررسی هر دو حوزه ی فوق را معاینه ی عصبی_روانی می نامند که شامل ارزیابی بالینگر و مجموعه ی جامعی از آزمونهای روانشناختی است.

هوشیاری:

یکی از شاخص های حساس کژکاری مغز تغییر حالت هوشیاری است که در آن بیمار هوشیار به نظر نمی رسد، سطح آگاهی وی نوسان دارد و یا سست و بی حال به نظر می رسد. در موارد شدید بیمار خواب آلودگی یا حالت بهت دارد.

جهت یابی:

عدم وقوف به زمان، مکان و اشخاص با اختلالات شناختی در ارتباط است. تخریب شناختی اغلب در اختلالات خلق، اختلالات اضطرابی، اختلالات ساختگی، اختلال تبدیلی و اختلالات شخصیت مخصوصا در جریان استرس های شدید جسمی یا محیطی مشاهده می شود. معاینه کننده باید با پرسش از بیمار در مورد مکانی که در آن زندگی می کند، وقوف به مکان را ارزیابی کند.

وقوف به اشخاص را می توان به دو طریق امتحان کرد: آیا بیمار نام خود را می داند و آیا پزشکان و پرستاران را می شناسد؟ وقوف به زمان با پرسش در مورد تاریخ روز، ماه، سال و روز هفته امتحان می شود. همچنین بایستی در مورد طول بستری شدن در بیمارستان و فصل آن و نحوه ی تشخیص این واقعیات از بیمار سوال شود. اهمیت عدم وقوف به اشخاص بیشتر از عدم وقوف به زمان و مکان بوده و وقوف به مکان مهمتر از وقوف به زمان است.

حافظه:

حافظه معمولا در قالب حافظه فوری، نزدیک و دور ارزیابی می شود. یادسپاری و یادآوری فوری به این ترتیب آزمایش می شود که 6 رقم به بیمار داده می شود و از او خواسته می شود آنها را به صورت رو به جلو و برعکس تکرار کند. معاینه کننده باید توانایی بیمار را برای یادآوری ثبت کند. افرادی که اختلال حافظه ندارند معمولا می توانند 6 رقم را رو به جلو و پنج رقم را بطور معکوس تکرار نمایند.

باید بخاطر داشت که توانایی مکرر ارقام در حالات اضطرابی شدید مختل می شود. حافظه دور را می توان با پرسش در مورد تاریخ و مکان تولد، نام خانوادگی  مادر و نام و تاریخ تولد فرزندان بیمار امتحان کرد.

در اختلالات شناختی حافظه نزدیک قبل از حافظه ی دور و فوری آسیب می بیند. حافظه نزدیک را به چند طریق می توان امتحان کرد. برخی معاینه کننده ها اسم سه چیز را در ابتدای مصاحبه به بیمار گفته و بعدا از وی می خواهند آنها را تکرار کند.

برخی نیز ترجیح می دهند داستانی کوتاه تعریف کرده و از بیمار بخواهند آن را کلمه به کلمه تکرار کند. حافظه نزدیک را می توان با پرسش در مورد محل اقامت بیمار از جمله شماره خیابان، وسیله آمدن به بیمارستان و برخی رویدادهای جاری آزمایش نمود.

اگر بیمار دچار نقصی در حافظه نظیر فراموشی است با آزمایش دقیق باید روشن شود که فراموشی پس گستر است یا پیش گستر (یعنی نقص حافظه مربوط به قبل از وقوع رویداد است یا بعد از آن). حفظ و یادآوری را می توان به این صورت آزمایش کرد که از بیمار درخواست کنیم داستانی ساده را پس از شنیدن بازگو کند. بیمارانی که افسانه سازی می کنند ممکن است هنگام بازگویی داستان مطالب جدیدی را به آن بیفزایند.

تکالیف هوشی، معلومات و هوش:

چندین تکلیف هوشی به منظور تخمین معلومات عمومی و عملکرد هوشی بیمار به او داده می شود. ارزیابی شمارش و محاسبه به این صورت است که از بیمار درخواست می شود بطور متوالی عدد 7 را از 100 کم کرده تا بالاخره به عدد 2 برسد. معاینه کننده پاسخ های بیمار را بعنوان پایه ای برای آزمونهای بعدی یادداشت می نماید.

همچنین می توان از بیمار خواست که صورت معکوس از 20 تا 1 بشمارد و زمان لازم برای این کار ثبت می شود. علاوه بر این می توان از بیمار درخواست کرد محاسبات ساده ای انجام دهد. مثلا حساب کند یک دلار و سی و پنج سنت معادل چند عدد سکه پنج سنتی است.

معلومات عمومی بیمار با هوش او ارتباط دارد. می توان از بیمار خواست نام رئیس جمهور کشورش، سه شهر بزرگ کشور، جمعیت کشور و فاصله ی بین دو کشور همسایه را ذکر کند. معاینه کننده باید در ارزیابی نتایج برخی از این آزمونها، سطح آموزش، وضعیت اقتصادی_اجتماعی و تجارب کلی بیمار را در نظر بگیرد.

خواندن و نوشتن:

امتحان خواندن و نوشتن و تشخیص یک نقص تکلمی خاص ممکن است حائز اهمیت باشد. برای امتحان خواندن و نوشتن می توان از بیمار خواست داستان ساده ای را با صدای بلند بخواند و یا جمله کوتاهی بنویسد. چپ دستی یا راست دستی بیمار نیز باید ثبت شود.

قضاوت:

قضاوت عبارت است از توانایی عمل متناسب در موقعیت های گوناگون. قضاوت بیمار باید با طرح چند سوال مناسب باید ارزیابی شود: آیا بیمار اختلال قضاوت نشان می دهد؟ اگر نامه ای تمبردار، سربسته و آدرس دار در خیابان پیدا کند با آن چه می کند؟ اگر بوی دود در سالن تئاتر به مشام برسد چه می کند؟ آیا توانایی افتراق دارد؟ می داند تفاوت یک کوتوله با یک پسر بچه چیست یا چرا مردم برای ازدواج باید گواهی ازدواج بگیرند؟   

مهدیه رادپور کارشناس ارشد روانشناسی عمومی

مرکز مشاوره و امور روانشناختی رهبان