ارائه ی یک درمان موثر و موفقیت آمیز در وضعیت های پیچیده چندان ساده نیست. خوشبختانه درمانگران اجباری ندارند که برای یافتن راه درمان بیماران دچار اختلالات شخصیت به طور اتفاقی و تصادفی دست به عمل بزنند. برای درمان موثر مواردی را باید در نظر بگیریم مثل:
۱. مصاحبه هنگامی بیش ترین تاثیر گذاری را دارد که بر اساس مفهوم سازی اختصاصی از مشکلات بیمار انجام پذیرد.
بیماران با اختلالات شخصیت دارای مشکلات پیچیده، عمیق و ریشه دار و بسیار برجسته هستند که با دیگر مشکلات موقتی و موقعیتی همزیستی دارند. غالباً یک درمانگر در درمان این افراد در برابر انتخاب هدف های بسیار برای مداخله ی درمانی و انواعی از تکنیک های درمانی قرار می گیرد. در چنین شرایطی نه تنها ممکن است درمان به آسانی دچار سردرگمی و آشفتگی گردد، مداخلات درمانی برگرفته از ارزیابی سطحی بیمار، که مناسب و موثر به نظر می رسند، نیز می تواند به سادگی بی حاصلی و حتی زیان بخش بودن آنها را به اثبات رساند. تورکات و همکاران (به ویژه تورکات و مایستو، ۱۹۸۵) ارزش ساخت یک مفهوم سازی مورد بر اساس یک ارزیابی دقیق و آزمون اعتبار آن مفهوم سازی از طریق جمع آوری داده های بیش تر و مشاهده ی تاثیرات مداخلات بالینی را نشان داده اند. مهم است که مداخلات درمانی بر اساس مفهوم سازی قرار گیرد تا این که به اشتباه فرض شود یک مفهوم سازی ((استاندارد)) می تواند برای هر بیماری متناسب باشد. اگر چه ساخت یک فهم شفاف درباره ی یک بیماری پیچیده کاری چالش برانگیز است، از آن جا که مفهوم سازی طی روند درمانی بارها اصلاح می گردد، می توان گفت شناخت درمانی می تواند یک روند خود اصلاحی باشد. هنگامی که درمانگر بر اساس ارزیابی اولیه شروع به ساخت مفهوم سازی می کند و گام به گام با گرفتن تایید از سوی بیمار به پیش می رود، تاثیر این تلاش ها بازخوردهای ارزشمندی را برای او فراهم می سازد. یک مفهوم سازی مطلوب باید بتواند رفتار گذشته ی بیمار را توضیح دهد، علت رفتار کنونی او را بیان کند و رفتار آینده ی او پیش بینی کند. اگر مداخلات درمانی آنچنان که انتظار می رفت موثر واقع شود، نشان دهنده ی این است که این مفهوم سازی با دقت کافی ساخته شده است. اگر مداخلات درمانی حاصلی ندارد یا نتایج غیر قابل انتظاری به دست می دهد، نشانگر این است که مفهوم سازی بیمار، ضعیف و نارساست یا این که فقط تا اندازه ای درست است. افزون بر این آزمون افکار و احساساتی که طی مداخلات درمانی برانگیخته می شوند، می تواند داده های ارزشمندی را به منظور اصلاح مفهوم سازی و طرح درمان در اختیار درمانگر بگذارد.
۲. مهم است که درمانگر و بیمار با همکاری یکدیگر اهداف درمان را به طور مشخص و شفاف تعیین کنند.
برای بیمارانی که دچار بیماری پیچیده ای همچون اختلالات شخصیتی اند، تعیین اهداف درمانی مشخص و همخوان با یکدیگر امری ضروری است تا مانع از پریدن بیمار از مشکلی به مشکل دیگر شود، بدون آنکه پیشرفتی در کار درمان حاصل گردد. با این حال مهم است که درمانگر و بیمار درباره ی این اهداف توافق داشته باشند تا بدین ترتیب مقاومت در برابر همکاری و کشمکش هایی را که می توانند مانع درمان افراد دچار اختلالات شخصیت شوند، به حداقل برساند. عدم توافق میان بیمار و درمانگر در زمانی که بیمار شکایت های مبهم فراوانی را مطرح می سازد و در عین حال تمایلی به تغییر رفتار هایی که درمانگر آنها را مشکل زا تلقی می کند، ندارد، تعیین اهداف درمانی به کاری دشوار تبدیل می شود. صرف زمان و تلاش کافی برای اهداف درمانی مورد توافق درمانگر و بیمار از نظر درمانی سرمایه گذاری خوبی محسوب می گردد. به احتمال زیاد چنین کاری انگیزه ی بیمار برای تغییر را به حداکثر و مقاومت او را به حداقل می رساند و تداوم یک تمرکز منسجم روی درمان را میسر می سازد. در یک راهبرد کلی برای شکل دادن به اهداف درمانی، می توان از بیمار پرسید که تحقق چه چیزی برای آنها به معنای ((بهتر شدن)) است و چگونه می تواند در زندگی واقعی آنها مفید واقع شود. اغلب لازم است درمانگر از طریق گفتگو با بیمار درباره ی اهداف تغییر به او اجازه دهد تردیدهایش را بیان کند و به تدوین دلایلش برای تغییر بپردازد و بدین تربیت به او کمک کند اهداف درمانی را با جدیت پیگیری کند. برای این کار ممکن است لازم باشد درمانگر تغییراتی در اهداف مورد نظرش ایجاد کند و با استفاده از مهارت های مصاحبه ی انگیزشی از تحریک مقاومت بیمار اجتناب کند و در مقابل به غلبه ی بیمار بر تردیدهایش کمک کند.
۳. مهم است که بیش از حد معمول به روابط درمانگر_بیمار توجه شود.
یک رابطه ی درمانی خوب درست به اندازه‌ی دیگر رویکردهای درمانی در شناخت درمانی نیز برای یک درمان موثر ضروری به شمار می رود. رفتار درمانگران و درمانگران شناختی_ رفتاری معمولاً قادر بهبرقراری یک رابطه ی مبتنی بر همکاری با بیمار در آغاز درمان و سپس در ادامه ی آن هستند، بدون آنکه مانند درمان های روان تحلیلی، توجه زیادی به جنبه های بین فردی درمان داشته باشند. بیا این حال غالب درمانگران هنگام کار دچار افراد با اختلالات شخصیت، با درمان مستقیم و رو به جلویی روبرو نیستند. طرحواره های باورها و فرضیات ناکارآمد بیمار که ادراک بیمار از دیگران را دچار تحریف می کنند و رفتارهای ناکارآمد بین فردی نه تنها در روابط بیمار با دیگران، احتمالاً خود را در رابطه ی او با درمانگر نیز به نمایش می گذارند. الگوهای دلبستگی را که در طول عمر بیمار دیده می شوند، غالباً می توان در چگونگی نگرش بیمار به درمان و درمانگر دید. چنان که ممکن است در این رابطه دچار اضطراب، دو گانگی عاطفی و آشفتگی شود یا از درمانگر فاصله بگیرد. وجود مشکلات ارتباطی در رابطه ی میان درمانگر و عدم رفع جدی آن می تواند روند درمان را دچار گسستگی کند. با این حال این مشکلات می توانند این فرصت را برای درمانگر فراهم سازند که به جای استناد به گزارش بیمار از مشکلات ارتباطی او خارج از جلسات، به طور زنده به مشاهده ی سبک رابطه ی بیمار در جلسه بپردازد و مداخلات درمانی را بر اساس آن پیش ببرد (فریمن، پریتزر، فلمینگ و سیمون، ۱۹۹۰؛ میز،۱۹۸۵؛پادسکی،۱۹۸۶). موضوعی که در رابطه ی میان درمانگر و بیمار در روند درمان بیماران دچار اختلالات شخصیت، پر سر و صدا و مرکزی محسوب می گردد، پدیده ی ((انتقال)) است. این اصطلاح به زمان هایی اشاره دارد که بیمار به جای توجه به رفتار درمانگر، آن را به طور افراطی و مداوم بر اساس روابطی که در گذشته با افراد مهم زندگی خود داشته است، سو تعبیر می کند. این پدیده را می توان به زبان شناختی ناشی از تعمیم باورها و انتظاراتی دانست که بیمار از روابط مهم خود در گذشته کسب کرده است. افراد دچار اختلالات شخصیت معمولاً گوش به زنگ کوچک ترین علامتی اند که ممکن است منجر به واقعه ای شود که از آن ترس دارند و هنگامی که رفتار درمانگر انتظارات منفی آنها را تایید کند، به شدت واکنش نشان می دهند. هنگامی که این واکنش های شدید هیجانی رخ می دهند، مهم است که درمانگران پی ببرند بیمار چگونه نگرشی نسبت به دیگران دارد و به سرعت درکی از افکار بیمار به دست آورند و سپس به طور مستقیم ولی محتاطانه این افکار تحریف شده را طی درمان اصلاح می سازد. اگر چه ممکن است این نوع واکنش ها کاملاً مشکل زا باشند، فرصت هایی را برای درمانگر فراهم می سازند که به گونه ای که برخلاف باورها و انتظارات بیمار است به او پاسخ دهد و بدین وسیله به او کمک کند که با نحوه ی کارکرد مدل شناختی آشنایی یابد و متوجه شود که چگونه این مدل درمانی می تواند او را از زندان الگوهای ارتباطی مشکل زایش آزاد سازد. تکنیک های مواجه سازی همدلانه و باز والدینی حد و مرز دار به طور ویژه به این روند اختصاص دارند.
۴.درمانگر توجه داشته باشد که درمان را با آن گونه مداخلات درمانی که نیاز به خود افشایی زیادی دارند، آغاز نکند؛ به ویژه برای بیماران بسیار مضطرب یا هراسان که به دیده ی بی اعتمادی به دیگران نگاه می کنند.
بسیاری از بیماران دچار اختلالات شخصیت در آغاز روان درمانی با خود افشایی راحت نیستند. ممکن است آنها به درمانگر اعتماد نداشته باشند؛ ممکن است با کم ترین سطح راحتی و صمیمیت با دیگری راحت نباشند؛ ممکن است ترس از طرد شدن داشته باشند و امثال آن. گاهی لازم است درمان با گفتگو درباره ی افکار و احساسات بیمار آغاز شود، اما غالباً می توان درمان را با مداخلات رفتاری که به تدریج موجب خود افشایی بیمار گردد، آغاز کرد. آغاز درمان با توصیه های رفتاری اندک در مواردی که به طور مشخص به بیمار می گوید چه کار کند، این فرصت را به بیمار می دهد که به تدریج با روند درمان احساس راحتی کند و درمانگر با کسب اعتماد بیمار دلایل او برای اجتناب از خود افشایی را آشکارسازی کند.
۵. آن دسته از مداخلات درمانی که سبب افزایش حس خودکفایی بیمار می گردند، غالباً شدت نشانگان را کاهش می دهند و موجب تسهیل دیگر مداخلات درمانی می شوند.
شدت واکنش های هیجانی و رفتاری که در افراد دچار اختلالات شخصیت دیده می شود، غالباً با تردید آنها نسبت به توانایی سازگاری شأن بیشتر می گردد. این تردید نسبت به آن موقعیت را شدت می بخشد، او را مستعد واکنش های حاد نیز می سازد. هنگامی که این امکان وجود دارد که اعتماد به نفس بیمار نسبت به مدیریت مشکلات موقعیتی در زمان بروز آن افزایش یابد، غالباً موجب کاهش سطح اضطراب و تعدیل شدت نشانگان او می شود و او را قادر می سازد که واکنش هشیارانه تری داشته باشد و اجرای دیگر مداخلات درمانی را آسانتر سازد. احساس خودکفایی بیمار و اطمینان او را به اینکه می تواند موقعیت های ناخوشایند را به محض وقوع به طور موثری مدیریت کند، می توان با اصلاح هر گونه بزرگنمایی درباره ی موقعیت و دست کم گرفتن توانایی ها، آموزش مهارتهای مقابله ای جدید یا ترکیبی از اینها افزایش داد (فریمن و همکاران، ۱۹۹۰؛ پریتزر، بک و نیومن، ۱۹۸۹). همچنین افزایش خودکفایی بیمار در اوایل درمان نشان دهنده ی اعتماد درمانگر به بیمار به عنوان یک فرد توانا است و موجب می شود بیمار دلگرمی و تشویقی را از سوی درمانگر دریافت کند که در زندگی فاقد آن است.
۶. تمرکز اصلی را روی مداخلات کلامی قرار ندهید.
هر چه مشکل بیمار شدیدتر باشد، استفاده از مداخلات رفتاری به منظور ایجاد تغییرات شناختی و یه همان اندازه رفتاری، اهمیت بیشتری پیدا می کند (فریمن و همکاران، ۱۹۹۰). تکنیک های تجربه ای ازقبیل بازی نقش در داخل جلسه و انجام سلسله مراتبی از ((آزمون های رفتاری)) در میان جلسات فرصتی برای حساسیت زدایی را فراهم می سازد و به بیمار یاری می دهد که از اعتماد به نفس لازم برخوردار گردد؛ چیزی که می تواند در چالش با باورها و انتظارات غیر واقع بینانه کاملاً موثر واقع شود. در حالی که تکیه بر مداخلات کلامی محض ضروری به شمار می رود، با این حال باید دانست که زندگی عینی و واقعی بسیار موثر تر از گفتگوهای انتزاعی و فلسفی است. دیگر تکنیک های تجربه ای از قبیل تمرینات ذهن آگاهی، تصویر سازی ذهنی، گفتگوهای با طرحواره و آموزش هشیاری نسبت به خلق در ایجاد یک تجربه ی درمانی رضایت بخش اهمیت زیادی دارد.
۷. پیش از اقدام به ایجاد تغییرات به شناسایی ترس های بیمار و رفع آنها بپردازید.
افراد با اختلالات شخصیت غالبا دارای ترس های شدید و ابراز نشده ای هستند که در درون باورها و فرضیات آنها جای گرفته آمد و به طور کلی سبب می شوند بیمار گمان کند در صورت تغییر، اتفاق بدی برایش می افتد. بنابراین بدون پرداختن به این ترس ها، تلاش برای ترغیب بیمار به پیشرفت غالبا موفقیت آمیز نخواهد بود (مایس،۱۹۸۵). اگر درمانگر قبل از تلاش برای تغییر با بیمار درباره ی انتظارات و نگرانی های او گفتگو کند، به احتمال زیاد سطح اضطراب بیمار نسبت به درمان و تغییر کاهش می یابد. اهداف کلی درمان را می توان به اهداف کوچک ترین تقسیم کرد تا پذیرش تغییر برای بیمار راحتتر باشد و بدین ترتیب دیدن اینکه چگونه تغییر دستاوردهای خوبی را به دنبال خواهد داشت، امکان پذیر می گردد. به عنوان مثال بیماری با هدف بزرگ کسب جرات ورزی می تواند در ابتدا شیوه ی جرات ورزانه را بر یکی از همکاران که در سطحی پایین او را ناراحت می سازد، به شیوه ای قدرتمندانه اعمال کند.
۸. به بیمار کمک کنید تا هیجانات ناخوشایندش را به گونه ای کارآمد مدیریت کند.
افراد دچار اختلالات شخصیت غالبا در برخی موقعیت ها واکنش های هیجانی بسیار شدید می توانند مشکلاتی را به همراه داشته باشند. مهمتر اینکه این افراد سعی می کنند از تجربه های این هیجانات اجتناب کنند، از آن فرار کنند و در نهایت واکنش شناختی و رفتاری نسبت به این هیجانات نقش مهمی را در مشکلات بیمار بازی می کنند. بسیاری از این بیماران غالبا در محیط های که هیجانات شأن تحریف می شده یا بی ارزش انگاشته می شدند، رشد کرده اند و تجربه ی اندکی در تحمل و مدیریت و بهبود هیجانات و ترس از معنای آنها در رخدادهای بعدی شده است. در چنین مواردی آنچه مهم است، این است که به طور قاعده مند تلاش شود توانایی بیمار برای تحمل هیجانات شدید و سازگاری موثر با آنها افزایش یابد. بیماران غالبا از مواجه سازی همدلانه ی درمانگر مبنی بر اعتبار بخشی به این هیجانات و در عین حال یادآوری خطر واکنش ناکارآمد به آنها، استقبال می کنند (درون سازی یا برون سازی)، سپس درمانگر می تواند شیوه هایی کارآمدتر را معرفی کند و بیماران را به استفاده از آن شیوه ها ترغیب کند.
۹. کمک به بیماران برای سازگاری با هیجانات ناخوشایندی که ممکن است طی مداخلات درمانی رخ دهند.
علاوه بر هیجانات شدیدی که بیماران طی زندگی روزمره تجربه می کنند، خود درمان نیز می تواند سبب بروز چنین هیجانات نیرومندی شود. هنگامی که درمان موجب رویارویی فرد با ترس هایش درباره ی خود و دیگران، تغییراتی در زندگی، خطر خودافشایی، پرداختن به خاطرات دردناک و امثال آن می گردد، می تواند طیفی از واکنش های هیجانی ناخوشایند را در بیمار برانگیخته سازد. در این مورد مهم است که درمانگر، آن هیجانات را درک کند و به رسمیت بشناسد و با بیمار همدردی کند و او را به سمت شکل دهی مهارت های مقابله ای جدید و سازنده سوق دهد. در غیر اینصورت این خطر وجود دارد که این هیجانات موجب شود بیمار درمان را ترک کند. اگر درمانگر روالی منظم را برای گرفتن بازخورد از بیمار به وجود آورده باشد و علایم غیر کلامی واکنش های هیجانی را طی جلسه مورد مشاهده قرار دهد، معمولاً شناسایی این هیجانات ناخوشایندش کار چندان دشواری نیست. هنگامی که چنین واکنش هایی رخ می دهند، مهم است که درمانگر درکی درست از افکار و احساسات بیمار به دست آورد و به بیمار در درک درست واکنش هایش کمک کند. مهم است که سرعت پیشرفت درمان به گونه ای باشد که سودمندی های آن بیش از کاستی های آن باشد و درمانگر اطمینان داشته باشد که بیمار نیز این موضوع را قبول دارد.
۱۰. پیش بینی مشکلات بیمار در انجام تکالیف.
عوامل زیادی موجب می شوند که بسیاری از بیماران دچار اختلالات شخصیت قادر به انجام تکالیف درمانی نباشند. علاوه بر پیچیدگی رابطه ی درمانگر_بیمار و ترس بیمار از تغییر کردن که پیش تر گفته شد، رفتارهای ناکارآمد افراد با اختلالات شخصیت بسیار عمیق و ریشه دار است و غالباً از سوی جنبه هایی از محیط بیمار تقویت می شوند. با این حال این رفتارها به جای آنکه مانع انجام تکالیف و پیشرفت درمان محسوب شوند، فرصت خوبی برای مشاهده ی طرحواره ها و ذهنیت های بیمار فراهم می آوردند. مهمترین واکنش به عدم انجام تکالیف می تواند این باشد که از بیمار خواسته شود درباره ی موانع تامل کند و به ارزیابی عوامل مداخله کننده بپردازد. مشخص کردن افکاری که بارها هنگامی که بیمار قصد انجام تکالیف را دارد، اما در نهایت تصمیم به عدم انجام آنها می گیرد، تاثیر گذارند، غالباً نشان دهنده ی اکثر موانع بر سر راه انجام تکالیف است که لازم است مورد توجه قرار گیرند. ممکن است این موانع شامل پیچیدگی زیاد تکلیف، عدم تمرکز آن روی اهداف درمانی باشند و یا اینکه تکلیف با همکاری مطلوب بیمار شکل نگرفته باشد.
۱۱. هیچ گاه تصور نکنید که بیمار در یک محیط متعارف زندگی می کند.
برخی رفتارها از قبیل خود ابرازی چنان سازگار هستند که ما به سادگی گمان می کنیم این گونه رفتارها همواره خوب و خوشایند به شمار می روند. با این حال بیماران دچار اختلالات شخصیت در غالب موارد دست پرورده ی خانواده های نامتعارفی هستند و در حال حاضر غالبا در محیط هایی نامتعارف زندگی می کنند. هنگام اعمال تغییرات، به جای آنکه گمان کنیم اطرافیان بیمار واکنشی عقلانی به تغییرات او نشان خواهند داد، لازم است به طور واقع بینانه به ارزیابی واکنش افراد مهم زندگی بیمار بپردازیم. غالباً خوب است که بیمار رفتارهای جدیدش را در موقعیت هایی کم خطر به آزمون بگذارد. تایید درمانگر مبنی بر اینکه محیط پیرامون بیمار ممکن است محیط نامتعارف و به ویژه چالش برانگیزی باشد، به طور معنی داری سبب استقامت و احساس خود کفایی بیمار خواهند شد. دادن این بازخورد به بیمار که محیطی که او در آن زندگی می کند، می تواند برای هر فردی سخت و چالش برانگیز باشد، به بیمار کمک می کند تا مفاهیم دقیقی درباره ی آنچه متعارف است و آنچه نیست، به وجود آورد. چیزی که به شکل گیری مهارت تفکربر پایه ی واقعیت ها در بیمار کمک خواهد کرد.
۱۲. زمانی را به مرور روایت رشدی اختصاص دهید.
به ندرت ما با فردی دچار اختلال شخصیت روبرو می شویم که فاقد پیشینه ی رشدی دشوار با ماهیت اجتماعی باشد. برای مثال محیطی تحقیر گر و سرزنش کننده، سرد و پر توقع، بی ثبات و آشفته، یا محیطی که از نظر هیجانی قابل پیش بینی نبوده باشد، یا دیگر وقایع تروماتیک با آثار مخرب معنی دار، به ویژه تروماهای بین فردی. آشکار سازی این وقایع در تاریخچه ی شخصی بیمار به عنوان عوامل بالقوه در ایجاد بیماری، می تواند به بیمار برای یک مفهوم سازی درباره ی طرحواره ها و ذهنیت ها در طول مدت درمان کمک کند و درک او را نسبت به این که چگونه باورها و رفتارهایش در برخی موقعیت ها معقول و معنی دار به نظر می رسند، افزایش می دهد. هدف از این روایت رشدی سرزنش افرادی از قبیل والدین نیست، بلکه هدف درک این است که اولین بار چگونه و چرا وقایع دردناک منجر به شکل گیری باورها و رفتارهای بیمار گردید. چنین چیزی می تواند توضیح دهد که خاطرات ذخیره شده مربوط به آن وقایع به بخشی از پردازش اطلاعات تحریف شده تبدیل می گردد و در نتیجه موجب تداوم مشکل می شود که در نهایت می تواند با درمان تعدیل و اصلاح گردد. زمان و شدت مرور روایت رشدی به بیمار بستگی دارد. همچنان که پیش تر گفته شد، بیماری با موضع بی اعتمادی نسبت به دیگران ممکن است برای احساس راحتی با خود افشایی، به زمان بیشتری احتیاج داشته باشد و ترجیح دهد که در اوایل درمان روی گام های عملی تمرکز شود. دیگر بیماران ممکن است با خودافشایی به اندازه ی کافی احساس راحتی کنند، اما در روبرو شدن با هیجانات شدید که طی خود افشایی برانگیخته می شوند، نیاز به کمک داشته باشند. این انعکاسات ممکن است به مدت کوتاهی طی ارزیابی پنهان نگه داشته شوند و سپس در چندین موقعیت بعدی طی یادآوری خاطرات به طور کوتاه یا گسترده آشکار شوند. سرعت پیشرفت درمان هر چه که باشد، هدف این است که به چگونگی تاثیر گذاری مثبت یا منفی این تجربیات مهم روی افکار و فرضیات مشکل زای بیمار، دسترسی پیدا کنیم و همچنین بدانیم که چگونه این باورها و فرضیات در جهت آسان سازی تغییر، می توانند درک گردند یا تغییر داده شوند.
۱۳. غالباً وضع محدودیت بخشی اساسی در کل برنامه ی درمانی محسوب می شود.
وضع محدودیت های محکم و مستدل و ثبات در پیگیری رعایت آنها به تحقق چندین هدف در درمان بیماران دچار اختلالات شخصیت یاری می رساند، نخست اینکه ثبات در پیگیری این محدودیت به بیماران کمک می کند تا به شیوه های سازگارانه تر به زندگی خود نظم دهند و از وقوع رفتارهای افراطی آنها که به خودشان و دیگران آسیب می رسانند، ممانعت می کنند. دوم اینکه این فرصت برای درمانگر فراهم می شود تا به عنوان الگوی عقلانی حل مسئله در برابر بیمار ظاهر شود. سوم اینکه این محدودیت ها فرصتی برای درمانگر فراهم می کنند تا یک ساخت ایمن را برای حفظ یک درمان طولانی و احتمالا طوفانی فراهم آورد و در نهایت اینکه وضع محدودیت های مناسب، احتمال این خطر را که درمانگر احساس کند تحت سیطره بیمار قرار گرفته و دچار رنجش شده یا اینکه درمان از مسیر درست خود خارج گردد را به حداقل می رساند. شاید اینطور به نظر برسد که خوب است درمانگر برای کمک به بیماری که از محنت و پریشانی زیادی رنج می برد، گذشت داشته باشد، اما این گذشت می تواند به آسانی نتیجه ی معکوس داشته باشد. یک رفتار خاص که به نظر می رسد برای یک درمان کوتاه مدت می تواند قابل پذیرش باشد، برای درمانی طولانی مدت که ممکن است ماه ها به طول بینجامد، می تواند عواقب زیان باری داشته باشد. اگر درمانگر موقعیتی را فراهم آورد که موجب ناراحتی و رنجیدگی اش گردد، به طور حتم مانع بزرگی را بر سر راه یک درمان موفقیت آمیز ایجاد کرده است. این مسئله به ویژه هنگامی مهم تلقی می شود که درمانگر آگاهانه رفتارهای ناکارآمد بیمار را برای نقض محدودیت، توقعات ناشی از طرحواره ی استحقاق یا تلاش او برای توجه طلبی را به نحوی پاداش دهد.
۱۴. طی روند درمان به واکنش های تان توجه داشته باشید.
تعاملات با بیماران دچار اختلالات شخصیت موجب برانگیخته شدن واکنش های هیجانی زیادی می شود. این واکنش ها می توانند شامل احساسات همدلانه ی افسردگی تا احساس خشم، ناکامی، ترس یا تحریک جنسی باشند. فرای یک درمانگر مهم است نسبت به بسیاری از این واکنش های هیجانی بالقوه هشیار باشد. به طوری که بتواند از این واکنش ها به عنوان منبع بالقوه ی اطلاعات سودمند استفاده کند. در این باره به کار گیری تکنیک های شناختی، مانند ثبت افکار ناکارآمد (بک، راش، شاپ و امری، ۱۹۷۹)، مرور مفهوم سازی مورد یا مشاوره با یک درمانگر بی طرف، می تواند سودمند باشد. بایستی هیجانات درمانگر طی درمان، به عنوان واکنش هایی قابل انتظار که می توانند اطلاعاتی مفید را درباره ی روند درمان به دست دهند، مورد ملاحظه قرار گیرند و نباید به خودی خود به عنوان اشتباهات درمان در نظر گرفته شوند. از سوی دیگر تلاش برای اجتناب و سرکوب این واکنش های هیجانی ممکن است به افزایش خطر عدم مدیریت تعاملات درمانی منجر شود.
واکنش های هیجانی، تصادفی رخ نمی دهند. یک واکنش هیجانی نیرومند از سوی درمانگر، غالباً واکنشی نسبت به برخی جنبه های رفتاری بیمار است؛ اگر چه می تواند برخاسته از دیگر عوامل برجسته تر از قبیل تاریخچه ی شخصی درمانگر یا مسائل حرفه ای او نیز باشد. از آنجا که ممکن است درمانگر قبل از درک شناختی الگوی رفتاری بیمار نسبت به آن واکنش هیجانی نشان دهد، تفسیر دقیق درمانگر از واکنش های خود می تواند تشخیص این الگوها را سرعت بخشد. برای بیان این واکنش ها به بیمار و مدیریت درمانی هر گونه افشاگری، بایستی به دقت در این باره تفکر و احتیاط لازم رعایت شود. از یک سو بیماران دچار اختلالات شخصیت ممکن است نسبت به خودافشایی درمانگر به شدت واکنش نشان دهند و به آسانی در این باره دچار سوء تفاهم شوند و از سوی دیگر اگر درمانگر واکنش هیجانی اش را که بیمار از روی علایم غیر کلامی به آن پی برده، یا بر اساس روابط گذشته ی خود با دیگران انتظار آن را دارد، برای بیمار آشکار نسازد، به سادگی می تواند منجر به سو تفاهم بیمار یا بی اعتمادی او نسبت به درمانگر گردد. بهترین کار برای تصمیم گیری جهت خودافشایی می تواند در داخل زمینه ی یک مفهوم سازی دقیق مورد، مشکلات کنونی بیمار، وضعیت ارتباط درمانی و سطح برانگیختگی و توانایی سازگاری درمانگر مورد ملاحظه قرار گیرد. استفاده از بازخورد همدلانه ی بین فردی، مهارتی مهم و حیاتی در مداخلات درمانی موثر با برخی اختلالات شخصیت از جمله خودشیفته به شمار می رود؛ در جایی که فریبکاری دیگران جنبه ی مرکزی اختلال فرد محسوب می شود، بازخورد درمانگر همواره به شیوه ای گرم و حمایتی ارائه می گردد. به ویژه هنگام واکنش درمانگر نسبت به رفتار غیر انطباقی بیمار درست در زمانی که در جلسه روی می دهد. ارائه ی بازخورد در لحظه، هنگام فعال بودن ذهنیت، موجب تجربه ی برانگیختگی هیجانی در بیمار می شود و شانس تاثیر گذاری را افزایش می دهد.
۱۵. نسبت به طول درمان و اهداف درمانی و خود ارزیابی درمانگر واقع بین باشید.
بسیاری از درمانگران شناختی_رفتاری عادت دارند در زمانی نسبتاً کوتاه به نتایج قابل توجهی دست یابند. این گونه درمانگران هنگام کار با یک بیمار مقاوم که روند درمان را کند می سازد، به آسانی دچار ناکامی و خشم می شوند یا هنگامی که تعاملات با بیماران پیچیده می شود یا آکنده از هیجانات پرفشار می گردد، به انتقاد از خود می پردازند و نسبت به درمان دلسرد و مایوس می شوند. هنگامی که درمان تا اندازه ای موفقیت آمیز یا فاقد هر گونه پیشرفت و موفقیت است، مهم است به یاد داشته باشیم بسیاری ساز عوامل روی نتایج درمان تاثیر می گذارند و شایستگی و کارآمدی درمانگر فقط یکی از آن عوامل است. هنگامی که روند درمان به کندی می گراید، مهم این است که نه از درمان بیمار کنار بکشیم و نه اینکه با به کارگیری یک رویکرد درمانی ناموفق همچنان درجا بزنیم. مداخلات درمانی شناختی_رفتاری می تواند به تغییرات قابل توجه و پایداری در برخی از بیماران دچار اختلالات شخصیت منجر گردد و در برخی موارد نتایجی بیش تر متوسط و در مواردی نیز نتایج ضعیفی را، حداقل در حال حاضر، در پی داشته است.
ما به سوی آینده گام بر میداریم، امیدواری بیشتری پیدا می کنیم که اختلالات شخصیت که روزگاری به طور گسترده ای نسبت به مداخلات درمانی مقاوم به نظر می رسیدند، به همان سادگی اختلالات اضطرابی مورد درمان قرار گیرند.
مهدیه رادپور کارشناس ارشد روانشناسی و مشاوره خانواده
مرکز مشاوره و امور روانشناختی رهبان