مشکلات جنسی می توانند استعاره ای برای پویه های روابط زوجین باشند، و در هر مورد، تاکید درمانگر آن است که به ترمیم تعارضات بین فردی آنان کمک کند؛ از سوی دیگر، این مشکلات خودشان می توانند فی نفسه مایه ی دردسر باشند که در این صورت مستلزم آموزش جنسی، بازسازی شناختی، یا فراگیری مهارتهای رفتاری هستند (میسون، ۱۹۹۱). به احتمال زیاد، هر دو حالت با هم دخیل هستند. خانواده درمانگر باید ماهیت روانی، جسمی، و بین فردی هر گونه بدکاری جنسی را ارزیابی کند و، در عین حال، نسبت به فشاری که یکی از زوجین یا هر دوی آنها در نتیجه ی این بدکاری احساس میکند، آگاه و حساس باشند. راهبرد درمان عبارت است از سنجش میزان تعهد هر کدام از طرفین به ازدواج، سابقه ی جنسی و انتظارات آنان، و همچنین توانایی ابراز آزادانه ی احساسات خویش راجع به رابطه ی جنسی و سایر مطالب، توافق بر سر آنچه می خواهند یا آنچه برایشان لذت بخش است، و میزان احساس راحتی آنها برای مسئله گشایی به کمک همدیگر ( ویلن و پرلماتر، ۱۹۸۸).
فراوان اتفاق می افتد که درمانگران اختلالات جنسی تصور کنند که برخی ازدواجها در وهله ی اول صرفاً در اثر مشکلات یا ناهمسازی جنسی بر هم می خورند، ولذا، مداخلات رفتاری خویش را مخصوصاً متوجه مشکلات جنسی زوجین می کنند. این بدکاری ها چندین نوع هستند: اختلالهای مربوط به میل جنسی (از میل کم گرفته تا بیزاری جنسی)، اختلالهای مربوط به برانگیختگی جنسی (مشکل در رسیدن به تحریک جنسی)، اختلالهای مربوط به اوج لذت جنسی (اوج زودرس، دیر رس، یا فاقد لذت)، اختلالهای درد جنسی (درد ناشی از فعالیت جنسی)، یا مشکلات مربوط به فراوانی میل جنسی (ناهمخوانی والدین از لحاظ تعداد دفعات مطلوب رابطه ی جنسی) (کاپلان، ۱۹۷۹).
پیش از ۱۹۷۰، افراد یا زوج های که مبتلا بد کاری جنسی بودند، صرفاً بر درمانهای عامیانه تکیه می کردند یا آنکه به درمانهای مبتنی بر گرایش روان پویشی متوسل می شدند که در آن سعی می گردید بیماران در خصوص خاستگاه دیرینه ی مشکلات کنونی خویش به بینش برسند، و نتایج آن نیز معمولاً زیر سوال بود (هایمن، لوپیکولو و لوپیکولو، ۱۹۸۱)، اما با انتشار کتاب نارسایی جنسی در آدمی تالیف مسترز و جانسون (۱۹۷۰) که بر ۱۱ سال پژوهش بالینی متکی بود، درمان اختلالات جنسی پا به عرصه ی وجود گذاشت. این بررسی جاویدان و بی سابقه که در دوران انقلاب جنسی آن زمانه منتشر شده بود، نه تنها بحث آزاد درباره ی بدکاری جنسی را به پیش برد، بلکه برنامه های درمانی شناختی / رفتاری خاصی را برای بدکاری های جنسی نظیر ناتوانی نعوظی یا انزال زودرس در مردان، پاسخهای فاقد اوج لذت جنسی در زنان (که پیش از آن به اشتباه سرد مزاجی نامیده می شد)، و مقاربت دردناک (آمیزش جنسی توام با درد) در زنان ارایه کرد.
یک فرض اساسی در رویکرد مسترز و جانسون (۱۹۷۰) آن است که چیزی شریک جنسی بی تقصیر در رابطه ای که نوعی نارسایی جنسی در آن به چشم می خورد، وجود ندارد؛ به خاطر همین فرض است که رویکرد مزبور در چهارچوب نظریه سیستمها قرار می گیرد. مسترز (پزشک) و جانسون (روانشناس) زوجها را به صورت دو تایی با هم درمان می کردند و معتقد بودند که هر بدکاری لاجرم تا حدودی یک مشکل ارتباطی است نه آنکه فقط متعلق به یکی از طرفین باشد؛ این فکر در زمانه ی خودش بکر و بدیع بود. برنامه ی شبانه روزی دو هفته ای آنان در قالب جلسات روزانه و با یک سنجش و ارزیابی جامع شروع می شد؛ سابقه ی جنسی مفصل هر کدام از طرفین گرفته می شد. این سوابق نه تنها از لحاظ تجارب جنسی تقویمی، بلکه از لحاظ ارزشها، نگرشها، احساسات، و انتظارات جنسی که مهمتر به شمار می آمدند، اخذ می گردید. بعد، سوابق پزشکی گرفته می شد و هر کدام دقیقاً مورد معاینه ی جسمی قرار می گرفتند. در سومین روز، هر دو درمانگر و زوجین برای وارسی مطالب بالینی حاصله با هم دیدار می کردند و سوابق فردی و زناشویی را با مشکلات جنسی کنونی مرتبط می ساختند. در خلال چند روز بعد، درمانگرها روی آموزش زوجین کار می کردند و قرار می گذاشتند که این آموزشها را در بیرون از جلسه ی درمان تمرین کنند. به آنها روش توجه به مراکز حساس آموخته می شد؛ یعنی، لمس و کاوش در بدن یکدیگر و کسب اطلاعات بیشتر راجع به نواحی حساس یکدیگر، بدون احساس فشار برای عمل جنسی یا رسیدن به اوج لذت جنسی. تمرین توجه به نقاط حساس بدین خاطر ارایه می شد که به جای اضطرابی که پیش از این با درخواست‌های مربوط به تحریک جنسی یا آمیزش توام بود، زوجین برای یکدیگر ایجاد لذت کنند؛ ارزش نهایی این روش در آن بود که در آینده، بدون ایجاد اضطراب راجع به عمل جنسی، سطوح بالاتری از تحریک جنسی فراهم می آمد.
به نظر مسترز و جانسون، یک علت اصلی بدکاری جنسی عبارت است از اضطراب از عملکرد، یعنی، شریک جنسی به جای آنکه خودش را فقط وقف ارایه و دریافت لذت جنسی با شریکش کند. نقادانه به نظارت (یا به قول آنان، تماشاگری) عملکرد جنسی خودش می پردازد. مسترز و جانسون خاطر نشان می سازند که برای لذت بردن از آنچه رخ می دهد، زوجین می بایست تمامی افکار یا نگرانی‌های حواس‌پرت کننده ای را که در مورد ارزیابی قرار گرفتن عملکرد جنسی خویش دارند، کنار بگذارند. با اینکه این دو نفر شخصاً رفتارگرای شناختی به شکار نمی آیند، در درمانهای آنان شماری از مولفه های درمانی به چشم می خورد که به خوبی یا اصول و شیوه های مداخلاتی شناختی_رفتاری مطابقت دارد. هلن سینگر کاپلان(۱۹۷۴) با تفکیک گسترده ای از علل شخصی و بین فردی بدهکاریهای جنسی در زمان برقراری ارتباط جنسی زوجین با هم (بی توجهی جنسی، ترس از شکست، احساس فشار برای عملکرد درست، نیاز مفرط به ارضای طرف مقابل، نارسایی در گفتگوی آزاد راجع به احساسها و تجارب جنسی) اقدامات پیشگامانه ی مسترز و جانسون را تعقیب کرد. این روانپزشک اظهار می داشت که امکان دارد تعارض‌های درون روانی مختلفی (مثل آسیبهای جنسی اوایل کودکی، احساس گناه و شرم، افکار و احساسهای جنسی واپسرانده) در یکی از طرفین یا هر دو، مانع لذت بخش بودن فعالیت جنسی شود. سرانجام اینکه کاپلان مجموعه ی سومی از عوامل روانشناختی موثر در بدکاری جنسی را مطرح نمود، عواملی که ناشی از انواع مختلف ناسازگاری جنسی، بی اعتمادی، جنگ قدرت، و تلاش برای چوب برای چرخ گذاشتن در هر گونه لذت ناشی از تجربه ی جنسی هستند. هر یک از مشکلات یا تعارضات، چه به صورت منفرد یا آمیزه ای از هم، می توانند به علایم جنسی ناراحت کننده بینجامد و با افزایش تنش باعث به مخاطره افتادن رابطه ی زناشویی یا حتی انحلال آن شوند. برخلاف مسترز و جانسون که از زوجین می خواستند دو هفته تحت درمان شبانه روزی قرار بگیرند، کاپلان با موفقیت زوجها را به صورت سرپایی و هفته ای یک یا دو بار برگزاری جلسات درمان می کرد؛ فنونی که به کار می رفت از تنوع برخوردار بود و شامل روشهای رفتاری (حساسیت زدایی منظم، فنون آرمیدگی، بازسازی شناختی) روان‌درمانی روان پویشی، و مداخلات سیستمی خانواده می شد.
امروزه رفتارگراهای شناختی شماری از فنون مشابه را به کار می گیرند: توجه به نقاط حساس، حساسیت زدایی منظم با استفاده از سلسله مراتب موقعیتهای جنسی که در قالب تصاویر ذهنی آرامش بخش / تحریک کننده ارایه می شود، آموزش گفتگو و پیام رسانی که به زوجین یاد می دهد. طرف مقابل را به ارتباط جنسی دعوت یا دعوت وی را رد کنند، و گفتگو در هنگام روابط جنسی. در مجموع، رفتارگرایانه شناختی در پی تمرینهای خاص برای هر یک از طرفین هستند، با این هدف که بر احساسها و تصاویر ذهنی منفی و خود شکنی که درباره ی تجارب جنسی دارند، غلبه کنند ( هایمن و ورآلست، ۱۹۹۰).
برخلاف روان درمانی هایی که ملاک های مبهم یا سستی برای تعریف سودمندی خویش دارند (مثلاً بیمار شادتر است، کارآمدتر است، احساس کمال بیشتری می کند)، درمان اختلالات جنسی صرفاً زمانی موفقیت آمیز تلقی می شود که نشانه ی حاضر در واحد زناشویی کاهش یافته یا در حد معناداری بهبود یافته باشد. ولی به گفته ی کاپلان (۱۹۸۳)، با اینکه درمان اختلالات جنسی می تواند برای ما پیشرفت عمده ای در فهم و درمان مشکلات جنسی زوجین باشد، نمی تواند نوش‌داروی ازدواجی باشد که قبلاً از هم پاشیده شده است.
مهدیه رادپور کارشناس ارشد روانشناسی و مشاوره خانواده
مرکز مشاوره و امور روانشناختی رهبان